Sitaatti tartuntatautien viraston tekstistä vuodelta 2006.
- Tuberkulosen lämnar förorten
I takt med att personer med utländsk bakgrund smittas av tbc i Sverige behöver kompetensen bland läkare uppdateras. Både Socialstyrelsen och smittskyddsläkare anser också att hälsoundersökningar för invandrare måste bli vanligare.
– Vi vet att det brister när det gäller undersökningar av asylsökande. Vilket är allvarligt med tanke på att drygt två tredjedelar av alla tbc-fall som upptäcks i Sverige har sitt ursprung i länder där tbc är vanligt, säger Anders Lindberg vid Socialstyrelsens smittskyddsenhet och fortsätter:
– Enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) minskade under 2005 andelen asylsökande som genomgick hälsosamtal/undersökning kraftigt – jämfört med 2004 till under 40 procent. Många asylsökande tycks inte ens nås av erbjudandet om hälsoundersökning. Detta är något som SKL och Socialstyrelsen måste ta tag i.
Hälsosamtal och hälsoundersökning är i första hand för individens skull men det handlar också om allmänprevention. Invandrare till Sverige i dag passerar som regel inga förläggningar utan kommer direkt in i samhället. Det är Migrationsverkets ansvar att meddela landstingen som i sin tur ska försöka få kontakt med den nyanlände och erbjuda hälsosamtal och sedan ta ställning till hälsoundersökning. Något som inte alltid fungerar.
- Föremål för lagförslag
– Om det skulle vara så att man erbjuds hälso-samtal men inte kommer, då förstår jag dem som höjer rösten och undrar varför det inte är obligatoriskt. Det är ju en fråga som varit uppe i sammanhanget och som nu är föremål för ett lagförslag från regeringskansliet, säger Anders Lindberg.
Värt att uppmärksamma är att personer från länder i riskzonen riskerar att i Sverige smittas av de landsmän de umgås med här. I dag står följdriktigt äldre svenskar med utländsk bakgrund för en del av det ökade antalet tbc-fall.
– Det är samtidigt viktigt att påpeka att vi inte bör eftersträva någon ”gränskontroll”. Hälsoundersökning av invandrare behövs, men en sådan kan inte helt för-hindra att smittade ändå kan insjukna senare. I första hand gäller det att höja medvetenheten i svensk sjukvård och hos invandrare själva. Och att ta bort den skamstämpel som tbc har i vissa kulturer, där sjukdomen förknippas med social misär och undernäring, säger Anders Lindberg.
Riktad tbc-screening görs på barn och asylsökande vuxna som kommer från hög-endemiska områden. Personer som är födda och uppvuxna i länder där tuberkulos är vanlig, smittas oftast i barndomen och bär med sig sin latenta infektion till det nya landet. I Stockholm syns därför en koncentration av tbc i förorter där många människor med utländsk bakgrund bor. Något som ställer krav på informationsinsatser till allmänhet och primärvård i dessa områden. Flera lokala frivilligorganisationer har också börjat engagera sig i detta.
– I de hälsosamtal som asylsökande och deras anhöriga erbjuds ingår erbjudande om hepatittest, hivtest och en screening för tbc. I Stockholm har runt 30 procent av dem som erbjudits tbc-test genomgått den. Det är för få och vi vill tillsammans med Migrationsverket skapa en större förståelse för betydelsen av detta, säger Ingela Berggren, överläkare och biträdande smittskyddsläkare vid Smittskyddsenheten i Stockholms län.
Ett annat möjligt bekymmer är att dagens arbetskraftsinvandrare, till exempel från Baltikum, inte erbjuds hälsotest.
– Det borde de kanske, särskilt med tanke på de svårbehandlade tbc-former som finns i före detta Sovjetunionen.
- Etablera kontaktyta
Ingela Berggren menar att även om det inte är många tbc-fall som upptäckts via screening så finns ett stort värde i att etablera en kontaktyta. En poäng med riktade hälsoundersökningar är att personer i riskzonen känner till hur de kan söka vård ifall de insjuknar – en tidig diagnos kan stoppa sjukdomen innan den blir smittsam.
– Jag tycker inte att man ska ha obligatoriska kontroller, men man kan göra väldigt mycket för att påverka attityder. Det är också viktigt att påpeka att det i Sverige finns grupper utan utländsk bakgrund där en ökande tbc-prevalens skulle kunna få fäste, till exempel socialt utsatta personer, inte minst hemlösa, säger Ingela Berggren och fortsätter:
– Ökningen av antalet rapporterade tbc-fall under senare år hänger samman med en pågående smittspridning i Stockholm. Stockholm är en segregerad stad, vilket reflekteras i att tbc framförallt är koncentrerad till vissa bostadsområden. Smittspårning görs kring alla aktiva fall av tbc, men har ofta omfattat enbart den närmaste familjen, vilket varit otillräckligt. De flesta tbc-patienter är mellan 30 och 50 år. Det är en socialt rörlig åldersgrupp, ofta med småbarn och många kontaktytor via studier och arbetsliv.
Det kan vara svårt att identifiera och nå de personer som exponerats. Det gamla tuberkulintestet är inte helt pålitligt för att bedöma smitta och måste tolkas. Inte heller kan man via testet förutsäga vilka av de potentiellt smittade som kommer att bli sjuka. Detta har betydelse nu när man i allt större omfattning behandlar också en latent infektion. Endast fem till tio procent av smittade utvecklar någon gång under livet tbc och störst är risken inom två år efter smittillfället.
Smittspårningen måste anpassas
En vanlig missuppfattning bland allmänhet och i medierna är att vi har varit och är befriade från tbc och att den nu plötsligt ökar lavinartat.
– Vi har aldrig haft färre än 410 tbc-fall per år. De två senaste årens 40-procentiga ökning, med en topp på 575 fall 2005, är anmärkningsvärd – men 1992 och 1993 hade vi faktiskt över 600 fall per år. Jag vill inte bagatellisera denna allvarliga sjukdom, men det är inte någon dramatisk svensk epidemi vi är inne i. Får vi en ökad invandring från länder med hög tuberkulosförekomst ska vi förvänta oss ett ökat antal upptäckta fall, det blir ju ett mått på vår förmåga att hitta sjukdomen, säger Anders Lindberg.
Risken att bli smittad och insjukna i tbc ser alltså olika ut för olika grupper i samhället. Fortfarande är dock smittrisken närmast obefintlig för det stora flertalet.
– Beredskapen att ta hand om patienter med provtagning och medicinering är mycket god så snart tbc är diagnostiserad. Att däremot hitta patienter och misstänka tbc, den tidiga diagnostiken, där finns mycket kvar att göra. De flesta läkare har aldrig träffat på ett fall av tbc och kan ha svårt att göra den epidemiologiska kopplingen mellan en ihärdig hosta, eller andra mer diffusa symtom, och tbc. Men just för att vi har så få fall är det viktigt att kompetensen kring tbc vidmakthålls och att läkare, sjuksköterskor och kuratorer uppdaterar sina kunskaper, menar Ingela Berggren.
- Utvidgad spårning
Även Socialstyrelsen anser att läkare snabbare bör göra kopplingen till tbc för patienter med ursprung i högendemiska länder, om de har långvarig hosta och vanlig behandling inte hjälper.
– Det är en undervisnings-, utbildnings- och uppmärksamhetsfråga vars ansvar framförallt ligger på läkarna, men kanske också på landstingens smittskyddsenheter liksom på Socialstyrelsen, säger Anders Lindberg.
Ingela Berggren påpekar att medvetenheten inom vården måste bli bättre så att det blir tydligt att tbc finns och att sjukdomen faktiskt kan dyka upp varsomhelst. Risken för att upptäcka tbc i Danderyd är inte lika stor som för att upptäcka den i Rinkeby, men det är inte heller omöjligt.
– Vi har traditionellt haft en smittspårningsorganisation som främst utformats för en patients närmaste familj. Men idag måste man klara att spåra smitta på arbetsplatser, skolor och institutioner. Till det krävs utvidgade smittspårningsmöjligheter genom en förstärkt organisation inom hälso- och sjukvård. I Stockholms län betyder det konkret en centralisering. Dagens tbc-mottagning finns på fem enheter plus barnklinikerna. I framtiden kommer arbetet att koncentreras till ett gemensamt tbc-centrum för hela Stockholms län.
Text: Marco Morner
