BBC raportti Jemenin kurkkumätäepidemiasta

http://www.bbc.com/ne

Jemenissä difteriaa eli kurkkumätää. Mikä on difteria?

Netissä on Arno Forsiuksen  artikkeli kurkkumädän historiasta. Otan sitaatin.
http://www.saunalahti.fi/arnoldus/difteria.html
 SITAATTI netistä 16.1.2018

Arno Forsius

Difteria eli kurkkumätä

Kirjoittajan huomautus: Tämä kirjoitus on laadittu historiallisena katsauksena. Siinä mainitut tutkimukset ja hoitomenetelmät ovat esimerkkejä vallinneesta käytännöstä, eikä niitä saa toteuttaa omaehtoisesti ilman laillistetun ammatinharjoittajan potilaskohtaiseen harkintaan perustuvaa määräystä ja ohjetta.

1. Yleistä

Kurkkumätä eli difteria on ollut haastava lääketieteellinen ongelma, jonka ratkaiseminen on vaikuttanut merkittävästi tartuntatautien leviämistä, hoitamista ja ehkäisemistä koskevaan tutkimukseen.
Kurkkumätä sekoitettiin aina 1800-luvulle asti usein muihin nielun tulehduksia aiheuttaviin sairauksiin, erityisesti streptokokin aiheuttamaan angiinaan ja risakuumeeseen eli mononukleoosiin.

Hämmennystä herätti varsinkin se, että kurkkumädällä oli kaksi erilaista taudinkuvaa, varsinainen kurkkumätä eli peitteinen nielun tulehdus ja kuristustauti eli hengitystä tukkeava kurkunpään tulehdus. Saksalainen bakteriologi Friedrich Löffler (1852–1915), joka löysi vuonna 1884 kurkkumätäbakteerin, osoitti kurkkumädän ja kuristustaudin olevan yhden ja saman taudin eri muotoja.
Bakteerin aiheuttamassa kurkkumädässä tulehdus pysyy paikallisena eikä johda mihinkään yleiseen "verenmyrkytykseen", kuten monissa muissa bakteeritaudeissa.

Taudin yleisoireet johtuvatkin kurkkumätäbakteerin erittämästä voimakkaasta hermomyrkystä, joka lamauttaa nielun, hengityksen, verenkierron tai sydämen toiminnan ja voi aiheuttaa kuoleman. Toisaalta kuolema voi johtua myös tukehtumisesta paikallisen tulehduksen aiheuttamasta kurkunpään tukkeutumisesta. Tauti voi aiheuttaa joskus myös sokeuden.

Kurkkumätä oli pitkälle 1900-luvun puoliväliin saakka hengenvaarallinen tauti, joka melko herkän tarttuvuutensa vuoksi esiintyi yleensä lapsuusiän kulkutautina muutaman vuoden välein. Rokotuksen ansiosta tautia ei ole ollut Suomessa 1950-luvulta alkaen eikä sitä ei ole enää kuvattu edes kaikissa kotien lääkärikirjoissa.

Kun kurkkumätää esiintyi jälleen 1900-luvun lopulla paljon mm. Venäjällä, lisääntyi taudin uhka myös Suomessa ja meillä todettiinkin muutamia Venäjältä saatuja tartuntoja. Tapahtumat osoittivat selvästi, että on syytä huolehtia jatkuvasti kurkkumätärokotuksesta, jolla suojataan taudilta kaikki lapset ja tartunnanvaarassa olevat aikuiset.

2. Kurkkumädän epidemiologiaa

Kurkkumätä oli aikaisemmin vakava ja erityisesti lapsilla paljon kuolemantapauksia aiheuttanut tauti. Se tarttui herkästi ja se antoi käytännössä elinikäisen vastustuskyvyn uutta sairastumista vastaan. Sen vuoksi kurkkumätää esiintyi yleensä epidemioina syys- ja talvikauden aikana muutaman vuoden välein, aina kun tautia sairastamattomien ja vastustuskyvyttömien lasten määrä oli kohonnut niin suureksi, että ketjutartunta kävi mahdolliseksi.
Epidemioiden vaarallisuus vaihteli arvoituksellisesti. Useimmiten siihen sairastuneista lapsista kuoli 25–30 %, mutta joskus jopa 50–60 %. Suurimmassa vaarassa olivat alle 5-vuotiaat lapset.

Suomessa kurkkumätäkuolleisuus oli 1800-luvun loppupuolella vuosittain noin 1 o/oo asukasluvusta ja noin 5 % kokonaiskuolleisuudesta. Hoitomenetelmien kehittymisestä huolimatta kurkkumätäkuolleisuus oli 1900-luvun alkupuolella yhä noin 5–10 % sairastuneista ja keskimäärin 0,1 o/oo asukasluvusta. Suomessa oli laajoja kurkkumätäepidemioita vielä vuosina 1942–1947. Tautiin sairastuneita oli silloin yhteensä yli 66 000 ja heistä kuoli 5,2 %.

Kurkkumätää levittävät tavallisimmin tautia sairastavat, mutta sitä voivat levittää myös tautia sairastamattomat tartunnankantajat. Tartunta saadaan yleisimmin pisaratartuntana yskiessä ja aivastaessa tai suun ja nenän bakteeripitoisen eritteen välityksellä. Itämisaika tartunnasta taudin puhkeamiseen on yleensä 2–5 vuorokautta, joskus vähän pitempikin.

Taudinkuva voi olla aluksi melko vähäoireinen, kuume on usein lievää ja sairauden tunne on vähäinen. Tärkein oire on harmahtavien, sitkeiden peitteiden ilmaantuminen nielurisoihin, muualle nieluun tai sieraimiin. Peitteiden ympärillä on tavallisesti kapea punoittava alue. Peitteet ovat useimmiten laajoja ja selvästi havaittavia, mutta toisinaan ne ovat vain pieniä täpliä ja esim. nenän limakalvolla vaikeasti nähtävissä. Peitteisiin liittyy nielussa tavallisesti nielemiskipua ja nenässä märkäistä eritystä. Jos tulehdus aiheuttaa peitteitä kurkunpäässä, on seurauksena käheyttä ja kivuliasta yskää, usein hengityksen vaikeutuminen ja varsinkin pienillä lapsilla jopa tukehtuminen.

Taudin oireet kestävät noin kaksi viikkoa, jonka kuluessa peitteet lähtevät ja niiden alta paljastuvat haavapinnat paranevat. Silloin myös bakteerien erittyminen lakkaa tavallisesti, mutta osa toipilaista jää bakteerinkantajiksi jopa usean kuukauden ajaksi.

Kurkkumätäbakteeri saattaa aiheuttaa tulehduksia ja peitteitä myös ihossa olevissa haavapinnoissa ja tartunta voi levitä myös niistä. Tätä haavadifteriaa esiintyi tavallisesta kurkkumädästä poiketen usein syyskesällä ja syksyllä.

Jos kurkkumätää nykyään esiintyy kehittyneissä maissa, on se tavallisesti epätyypillistä. Sitä esiintyy lähinnä poikkeusryhmissä, jotka eivät ole ideologisista syistä antaneet rokottaa lapsiaan tai jotka ovat muuten laiminlyöneet rokottamisen. Sen lisäksi tautia voi esiintyä erityisesti aikuisissa, jotka ovat menettäneet rokotussuojan, tai se on muodoltaan haavadifteriaa.

Kurkkumädän kuolleisuutta pystyttiin aikaisemmin vähentämään suorittamalla tarvittaessa henkitorven avaus hengityksen turvaamiseksi ja ehkäisemällä toksiinin aiheuttamat hermohalvaukset ajoissa annetulla bakteerimyrkyn vasta-aineella eli antitoksiinilla. Antibiooteista kurkkumätään tehoavat mm. erytromysiini ja penisilliini, jotka tappavat difteriabakteerit. Jos bakteerit ovat ehtineet erittää toksiinia, on annettava myös antitoksiinia. Sairaat ja tartunnankantajat eristetään antibioottihoidon ajaksi joko sairaalassa tai kotona. Tartunnankantajat saadaan bakteerivapaiksi mainituilla antibiooteilla, joita annetaan viikon ajan.

3. Kurkkumädän historiaa

Difteria oli tunnettu jo Kreikan antiikin aikana. Hippokrateen (n. 460–n. 377 eKr.) koulukunnan kirjoituksissa kuvataan jo sairautta, jossa esiintyy kurkun kuristusta ja nielun haavaumia. Aretaios Kappadokialainen (81–n. 138) on kuvannut taudin selvästi 100-luvulla jKr. ja hän kutsui siinä havaittuja haavoja syyrialaisiksi haavoiksi (lat. ulcera syriaca). Aëtius kertoi 500-luvulla usein vaikeista rutonomaisista nieluhaavoista ja kurkkumädän nimenä olikin keskiajalla usein "nielurutto". Koska tautia ei kuitenkaan tunnettu yhtenä sairautena, käytettiin siitä sijainnin mukaan eri nimityksiä: nielurisoissa Ulcera pestifera (ruttohaavat), nielussa Morbus strangulatorius (kuristava tauti) ja kurkunpäässä Morbus suffocatus (tukehduttava tauti).
Kurkkumätä oli pelätty tauti oli jo vanhalla ajalla. Roomassa palvotiin Angerona -jumalatarta, jonka uskottiin karkottavan taudin aiheuttaman tuskan ("quod angorem depellat") ja vapauttavan sairaan taudin vallasta. Sacellum Volupiae'ssa (Volupian pyhäkössä) olleessa kuvassa jumalatar esitettiin suu suljettuna, sormi huulilla. Roomalaiset viettivät hänen kunniakseen keskitalvella "Angeronalia" -juhlia. Katolisilla Pyhä Blasius oli yksi "14 hädässä auttajasta", jolta pyydettiin apua kurkkumädässä ja muissa nielun sairauksissa. Blasius oli armenialainen lääkäri, joka kärsi marttyyrikuoleman vuonna 316. Hänen muistopäiväänsä on vietetty nykyisen kalenterin mukaan 3. p:nä helmikuuta.
Sveitsin Baselissa kuoli vuoden 1217 aikana 2000 ihmistä, joilla "nielunkieli tuli kuin valkoisen homeen peittämäksi". Espanjassa raivosi vuosina 1581–1613 kuusi vaikeaa epidemiaa, joiden aiheuttajasta käytettiin nimeä angina suffocans tai garrotillo (kuristussilmukka). Espanjalainen Villa Real kuvasi vuonna 1611 garrotillon "kuristavana" lastentautina, jolle oli ominaista sitkeä tulehduskalvo nielussa ja vuosi 1613 tunnetaan Espanjassa nimellä "el año de los garotillos" (kuristustaudin vuosi). Napolin kuningaskunnassa Italiassa kuoli vuonna 1617 nielutulehdukseen 60 000 lasta.
Saksassa taudilla oli nimenä "brandige Bräune" (homeinen kurkkutauti). Tauti sekoitettiin usein angiinaan ja eräiden mielestä kurkkumätä oli Välimeren lämpimässä ilmastossa ilmenevä taudin muoto ja tulirokko saman taudin pohjoisessa ilmastossa esiintyvä tauti. Englantilainen lääkäri ja filantrooppi John Fothergill (1712–1780) julkaisi vuonna 1748 kurkkumädästä tarkan kuvauksen "Account of the Sore Throat Attended with Ulcers".
Ruotsalainen Nils Rosén von Rosenstein (1706–1773) kertoo teoksessaan "Underrättelse om Barns Sjukdomar och deras Bote-Medel" (1765) kurkkumädästä kappaleessa "Om en swår Hals-sjuka, med en främmande hinna i Luft-röret". Siinä kuvataan 20 sairaustapausta, ilmeisesti omakohtaisten kokemusten perusteella, Rasbon pitäjässä vuosina 1761–1762 esiintyneen epidemian aikana. Hoidoksi suositellaan suoneniskua ja paikallisesti kaulalle verijuotikkaita ja espanjankärpäslaastaria. Peräruiskeet katsotaan hyödyllisiksi, mutta hikoiluttaminen oli osoittautunut turhaksi.
Skotlantilainen Francis Home (1719–1813) antoi sille kuristustaudille nimen "croup", joka oli käheyttä kuvaava skottilainen sana. Hän julkaisi vuonna 1785 tutkimuksen "An inquiry into the nature, cause, and cure of croup", jossa hän piti kuristustautia ja kurkkumätää yhä eri tauteina. Ranskalainen Pierre-Fidèle Brétonneau (1778–1862) Toursissa puolestaan kuvasi taudin yhtenäisenä. Hän antoi taudille ominaisten pseudomembraanien eli tulehduskalvojen mukaan perusteella taudille vuonna 1826 nimen "la diphthérite" (kreik. difthera, iho, kalvo), myöhemmin "la diphtérie". Rudolf Virchow (1821–1902) aiheutti vuodesta 1874 jälleen sekaannusta perustellessaan kahden eri sairauden olemassaoloa sillä, että "krupissa" tulehduspeite oli irrotettavissa ilman limakalvon vaurioitumista, kun taas "kurkkumädässä" se aiheutti irrotettaessa vaurioita limakalvossa.
Ilmeisesti Asklepiades Bithynialainen eli Prusalainen (124–56 eKr.) on tehnyt Vähässä-Aasiassa jo vuoden 70 eKr. tienoilla henkitorven avaamisen kurkkumädän aiheuttamassa tukkeavassa kurkunpääntulehduksessa. Samoin kreikkalainen lääkäri Antyllos (noin 250 jKr.) on tehnyt sen Roomassa noin vuonna 240. Santorio Santorio (1561–1636) keksi vuonna 1614 erityisen instrumentin henkitorven avaamista varten. Nimitys tracheotomia on peräisin saksalaiselta Lorenz Heisteriltä (1683–1758) Helmstedtissä vuodelta 1739. Pierre-Joseph Desault (1744–1795) suositteli intubaatiota eli hengitysputken käyttöä jo vuonna 1790. Brétonneaun ansiosta tracheotomian käyttö yleistyi ennen 1800-luvun puoliväliä ja intubaation otti käyttöön vasta Joseph O'Dwyer (1841–1898) vuonna 1886 New Yorkissa.
Kurkkumädän historiaan liittyy myös taudin hoito paastolla. Yhdysvaltalainen lääkäri Edward Hooker Dewey (1840–1904) oli hoitanut erästä lavantautia sairastanutta tyttöä paastolla, koska tällä ei ollut ruokahalua. Potilas parani kuuden viikon jälkeen ja Dewey päätteli, että syömättömyys oli luonnon oma keino hoitaa sairautta. Hänen uskonsa vahvistui, kun hänen oma tyttärensä parani kurkkumädästä paastolla ilman taudin tavanomaisia lääkkeitä, kuten kiniiniä, alkoholia ja rautaa. Nämä tapaukset olivat Deweyn mielestä osoituksia paaston suuresta merkityksestä parantavana tekijänä ja hän alkoi suositella sitä hoidoksi monissa sairauksissa. Erityisesti hänen aamupaastomenetelmänsä tuli kuuluisaksi mitä erilaisimpien tautien hoidossa.

4. Kurkkumädän aiheuttajan löytäminen

Oertel oli jo vuonna 1871 osoittanut, että eräs "micrococcus" oli läheisesti tekemisissä kurkkumädän kanssa. Edwin Klebs (1834–1913) löysi vuonna 1873 difteriabakteerin taudissa esiintyvistä tulehduspeitteistä, mutta hänkään ei voinut osoittaa sen kykyä aiheuttaa kurkkumätää. Tunnetun bakteriologin Robert Kochin (1843–1910) apulainen Friedrich Löffler tunnisti vuonna 1884 difteriabakteerin, gram-positiivisen sauvan, ja onnistui myöskin viljelemään sen. Juuri hän osoitti lopullisesti, että kurkkumätä ja kuristustauti olivat yhden ja saman difteriabakteerin aiheuttamia tautimuotoja. Leipzigiläinen hygieenikko Franz Hofmann (1878–1913) löysi vuonna 1887 terveiden ihmisten nenän limakalvolta hyvin difteriabakteerien kaltaisia sauvoja, mutta nämä "pseudodifteriabakteerit" osoittautuivat pian vaarattomiksi.
Ranskalaiset Pierre-Paul-Émile Roux (1853–1933) ja Alexandre-Émile Yersin (1863–1943) eristivät vuonna 1888 Pariisissa difteriabakteerin ja totesivat, että se eritti erittäin voimakasta hermomyrkkyä, difteriatoksiinia. Tämä toksiini pystyi aiheuttamaan ilman bakteeritulehduksen olemassaoloa koe-eläimillä jo hyvin pieninä määrinä samanlaisia hermohalvauksia kuin kurkkumätään kuolleilla ihmisillä oli havaittu. Bakteeri sai nuijaa muistuttavan muotonsa vuoksi nimen Corynebacterium diphtheriae (kreik. koryne, nuija, kapula).

5. Kurkkumätärokotteen kehittäminen

Robert Koch oli eristänyt tuberkkelibasillista vuonna 1888 eristämä tuberkuliinin, mutta se ei täyttänyt siihen asetettuja toiveita tuberkuloosin hoitokeinona. Siitä huolimatta bakteerien erittämien aineiden tutkimus jatkui suorastaan kiihkeänä. Kochin laboratoriossa Berliinissä vuodesta 1889 työskennellyt entinen sotilaslääkäri Emil Adolf von Behring (1854–1917) ryhtyi yhdessä japanilaisen Shibasaburo Kitasaton (1852–1931) kanssa etsimään mahdollisuuksia difterian ja tetanuksen parantamiseksi. He havaitsivat alustavissa tutkimuksissaan vuoden 1890 lopulla, että kyseisiä tauteja sairastaneiden koe-eläinten vereen oli kehittynyt vastaavien bakteerien toksiineja hävittävä ominaisuus.
Von Behring jatkoi tutkimuksia yksinään difterian osalta. Eräät joditrimetaania (Jodoform) saaneet marsut olivat selvinneet hengissä istutetusta difteriasta. Pian von Behring totesi, että taudista toipuneiden marsujen seerumin antaminen pystyi estämään taudin oireet marsuissa, joihin oli istutettu difteria. Toipuneiden marsujen veressä oli siis difteriatoksiinin vasta-ainetta, jolle von Behring antoi nimen antitoksiini. Vähitellen hänen onnistui kehittää lampaissa suurempia määriä seerumia, joka sisälsi tätä antitoksiinia. Se suojasi koe-eläimet aiheutetun difterian oireilta ja kuolemalta, mutta vaikutus kesti vain viikon tai pari. Tulos oli joka tapauksessa lupaava difterian hoitoa ajatellen.
Jo vuonna 1891 tehtiin ensimmäiset onnistuneet hoitokokeilut kurkkumätään sairastuneilla lapsilla. Pian difteria-antitoksiinia ruvettiin valmistamaan suurina määrinä ja kolmena seuraavana vuotena hoidettiin yhteensä 20000 lasta sen avulla. Roux onnistui vuonna 1894 valmistamaan vielä suurempia määriä antitoksiinia hevosissa. Paul Ehrlichin (1854–1915) kehitettyä menetelmän seerumin tehon standardointia varten oli yleisesti käytettävissä varsin tehokas hoitokeino kurkkumätään sairastuneille lapsille, jotka voitiin näin suojata taudin oireilta ja kuolemalta. Näin saatiin kurkkumätäkuolleisuus laskemaan 1900-luvun alussa muutamaan prosenttiin sairastuneista, noin 1/10 osaan aikaisemmasta.
Tutkijat alkoivat pian kehittää myös rokotetta difteriaa vastaan, kuten eräiden tartuntatautien kohdalla oli jo tapahtunut. Se kävi mahdolliseksi, kun todettiin, että difteriabakteerin erittämän toksiinin aiheuttama vasta-aine suojasi myös taudin puhkeamiselta. Merkittävä havainto oli, että sinänsä myrkyllinen toksiini muuttui formaliinilla käsiteltäessä vaarattomaksi toksoidi-muodoksi. Difterian ehkäisyyn käytettävä toxoidi otettiin käyttöön hevosia varten jo vuonna 1903 ja yhdysvaltalainen Theobald Smith (1859–1934) ehdotti jo vuonna 1907 myös ihmisten rokottamista toksoidilla.

Käyttökelpoisen rokotteen kehittäminen ihmisiä varten tapahtui hitaasti. Von Behring valmisti vuonna 1913 toksiini-antitoksiini-seosta sisältävän rokotteen. E. Solkowsky, E. Loewenstein ja A. T. Glenny havaitsivat, että samalla kun difteriatoksiini saatiin vaarattomaksi formaliinikäsittelyllä, sen vasta-ainetta muodostava kyky säilyi. Brittien A. T. Glennyn ja H. Hopkinsin sekä ranskalaisen Gaston L. Ramonin (1886–1963) tutkimusten seurauksena siirryttiin 1920-luvulla käyttämään pelkästään toksoidia sisältävää rokotetta. Ramonin vuodesta 1923 käytössä ollut difteriarokote tunnettiin nimellä Anatoxin. Vuodesta 1930 on käytetty Glennyn ja Schmidtin alumiinifosfaattiin imeytettyä puhdistettua toksoidia (Aluminium-Formol-Toxoid), jolla on vain vähän sivuvaikutuksia.
Bela Schick (1877–1967) kehitti vuonna 1913 ihokokeen, jolla voitiin selvittää, onko tutkittavalla elimistössään difteriabakteerin aiheuttamaa antitoksiinia. Kokeessa ruiskutettiin ihoon pieni määrä difteriabakteerin erittämää toksiinia. Jos koe oli positiivinen eli ruiskutuskohtaan ilmaantui viikon kestävä tulehduksellinen punoitus, ei tutkittavalla ollut elimistössään sairauden tai rokotuksen aiheuttamaa antitoksiinia ja hänellä oli tartunnan saadessaan vaara sairastua kurkkumätään. Jos koe oli negatiivinen eli ruiskutuskohtaan ei muodostunut tulehdusreaktiota, tutkittavan antitoksiinin määrä oli niin runsas, että hänellä ei ollut vaaraa sairastua kurkkumätään. Sekä positiiviseen että negatiiviseen reaktioon liittyi virhemahdollisuus juuri saadun tartunnan kohdalla. Koetta voitiin kuitenkin käyttää epidemian uhatessa tartuntariskin ja rokotustarpeen selvittämiseen.

6. Käytännön kurkkumätärokotukset

Suomessa kurkkumätärokote otettiin yleiseen käyttöön lapsilla vuonna 1943 ja vuodesta 1945 rokotukset olivat jo melko kattavia. Sen seurauksena kurkkumätä hävisi maastamme muutamassa vuodessa kokonaan. Viimeiset kolme tautiin kuollutta olivat vuodelta 1956. Vuodesta 1956 alkaen on käytetty yleisesti TPD-kolmoisrokotetta (jäykkäkouristus-hinkuyskä-kurkkumätä -rokotetta). Käytössä on ollut myös kaksoisrokote (hinkuyskä-difteria) sekä nelirokote (tetanus-hinkuyskä-difteria-polio), joista viimemainitusta on luovuttu kokonaan.
Kurkkumätärokotuksen jatkuva ylläpitäminen on edelleen tärkeätä. Ensinnäkin tauti on yhä vaarallinen ja toiseksi se on arvaamaton, koska se voi levitä tartunnankantajien välityksellä, vaikka nämä olisivat rokotettujakin. Rokotusten laiminlyöminen ei välttämättä aiheuta nopeasti laajoja epidemioita, mutta yksilötartunnan vaara rokottamattomilla kasvaa silloin varsin pian. Yksilötartuntojen ehkäisemiseksi lasten rokotuksen kattavuuden tulisikin olla lähimain 100 %. Koska taudin sairastanut, sitä vastaan rokotettu tai muukin terve ihminen voi olla difteriabakteerin kantaja, on rokotus sitäkin tärkeämpää väestön turvaamisen kannalta.
Kurkkumätä -yhdistelmärokote annetaan lapsille 3 kk:n iästä alkaen kolmesti kuukauden välein. Tehosteannokset annetaan 2 ja 6 vuoden iässä, joissakin maissa myös 13 vuoden iässä. Tämä rokotusohjelma antaa suojan ainakin 30 vuoden ikään saakka. Rokotteesta saattaa joskus harvoin olla seurauksena sivuvaikutuksia, lähinnä lämmönnousua ja paikallista kipua, toisinaan yliherkkyysoireita. Reaktioita ilmaantuu eniten yli 10-vuotiailla lapsilla ja aikuisilla, jos aikaisempien rokotusten seurauksena vasta-aineiden määrä heillä on runsas. Sen vuoksi on kehitetty miedompi kurkkumätä-aikuisrokote, jota käytetään vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Jos aikuisrokotetta ei ole käytettävissä, on aikuisille syytä tehdä ensin koe, joilla voidaan tarkistaa rokotuksen tarve ja sivuvaikutusten riski.
Jos kurkkumätätartunnan riski on merkittävä, on 30 vuotta täyttäneet rokotettava uudelleen, ellei heille ole annettu tehostusrokotetta lähivuosina. Miehet ovat yleensä saaneet tehostusrokotteen asevelvollisuuden aikana. Huonoin suoja on 1940-luvun puolivälin jälkeen syntyneillä naisilla. Venäjälle matkustavien rokottaminen on edelleen aiheellista, sillä siellä on ollut 1990-luvun alusta melko runsaasti kurkkumätään sairastuneita ja tautiin kuolleita. Venäjällä rokotukset on lyöty laimin ja osittain rokotteet ovat olleet heikkolaatuisia. Lisäksi rokotuksia on jätetty ottamatta, koska eräiden esimerkkien perusteella on aivan aiheellisestikin pelätty HIV-tartunnan saamista epästeriilien ruiskujen ja neulojen välityksellä.

Julkaistu osaksi aikaisemmin: Suomen Lääkärilehti 1990: 30: 2699. Lisätty ja tarkistettu kesäkuussa 2002. Eräitä kielellisiä tarkistuksia toukokuussa 2007.
Kirjallisuutta:
Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.
De Kruif, P.: Mikrobien metsästäjiä. Kuvauksia tutkijoiden taistelusta ihmiskunnan vaarallisimpia vihollisia vastaan. Toinen painos. WSOY. Porvoo 1957.
Fåhraeus, R.: Läkekonstens historia, En översikt, II. Vår tids medicin, Albert Bonniers Förlag, Stockholm. Stockholm 1946.
Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.
Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950.
Mäkelä, O. ym. (toim.): Lääketieteellinen mikrobiologia. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 1993.
TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON

Vektorin eliminoiminen hyödyllistä onkosersiasiksen leviämisen vähentämisessä

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29175094

Kombinaatioterapia onkosersiasikseen vertailussa: doxycyclin plus ivermetin.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26771164

Piloottitutkimus: uusi ajattelutapa jokisokeuden silmätoksisesta komponentista

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29317828

Infect Dis (Auckl). 2017 Sep 20;10:1178633617731741. doi: 10.1177/1178633617731741. eCollection 2017.

Retinoid Expression in Onchocercal Skin Disease: Pilot Study.

Mawson AR¹, Makunde WH², Penman AD³, Hernandez Morales VLA¹, Kalinga AK⁴, Francis F², Rubinchik S⁵, Kibweja A⁴.

•  On havaittu, että Onchocerca volculus  absorboi selektiivisesti A-vitamiinia isäntäkehosta  ja toisaalta tiedetään että A-vitamiinin korkeilla pitoisuuksilla on on toksisuutta. Tästä tehtiin hypoteesi, että kuolevat mikrofilariat (mf)  voisivat vapauttaa  niisen A-vitamiinivarastoja (retinoideja) isäntäkehon verenkiertoon toksisissa pitoisuuksissa ja niistä seuraisi taasn onkosersiaasin merkit ja  oireet.  Tutkijat tekivät pilottitutkimuksen hypoteesin testaamiseksi Songean-kylässä Etelä-tansaniassa., jossa ei ollut  tutkimuksen  aikaan vielä  toteutettu ivermetiinin  antoa väestölle. Spesifinen tarkoitus oli  arvioida  mikä suhde  onkoksersiaasidiagnoosin  ja infektiokohtien  kohonneiden   retiinihappopitoisuuksien kesken. Analyysi suoritettiin  määrittämällä  O volvulusloisec genomikopioiden  luku niistä  ihonäytteistä, joita  saatiin onkosersioosipotilailta  ja verrattiin  saatuja lukuja  retiinihapporeseptoreiden ilmenemistasoihin (RAR-alfa). RAR-alfa indusoituu retiinihaposta.

Abstract

Based on the observation that the parasite Onchocerca volvulus selectively absorbs vitamin A from the host, and the known toxicity of vitamin A in higher concentration, it was hypothesized that dying microfilariae (mf) release their stores of vitamin A (retinoids) into the host circulation in toxic concentrations, inducing the signs and symptoms of onchocerciasis. We conducted a pilot study to test the hypothesis in Songea communities in Southern Tanzania, where mass drug administration with ivermectin had not been implemented by the time of the survey.
The specific aim was to evaluate the correlation between the diagnosis of onchocerciasis and increased levels of retinoic acid at infection sites. The analysis was performed by determining copy numbers of a genome of O volvulus present in skin snip samples of persons with onchocerciacis, and correlating these numbers with expression levels of retinoic acid receptor-α (RAR-α), which is inducible by retinoic acid.

•  Totaali DNA ja RNA  uutettiin  jokaisesta  25:stä mf- positiivisesta ja 25:stä mf-negatiivisesta ihonäytteestä. Nätyeet arvioitiin kvantitatiivisella PCR- tekniikalla  kyttämällä sopivia negatiivisia kontrolleja. Verrattuna  kontrolleihin useimmissa näytteissä oli kohonneita RAR-alfa ilmenemiä.  Kuitenkin  näytteiden laatu ja  lukumäärä  olivat riittämättömiä, jota statistista analyysiä voisi suorittaa. 

Total DNA and RNA were extracted from each of 25 mf-positive and 25 mf-negative skin samples and evaluated using quantitative polymerase chain reaction with appropriate negative controls. Analysis of the samples, adjusted with glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase gene levels, revealed that most samples with detectable RAR-α transcripts had higher levels of RAR-α expression than the assay control. However, the quality and number of samples were insufficient for statistical analysis.

•  O volvulus DNA:sta ja RAR-alfa-RNA:sta  päätelty tieto viittaa näytteiden  mahdolliseen trendiin  kohti korkeampaa  suhteellista RAR-alfa-ilmenemää niissä näytteissä, joissa  O-volvulus DNA  pitoisuudet olivvat korkeampia.

 Fold data on the expression levels of both O volvulus DNA and RAR RNA suggested a possible trend toward higher relative RAR-α expression in samples with higher levels of O volvulus DNA ( r² = 0.25, P  = .079).

•  Näyttö A-vitamiinin osuudesta  onkosersiaasiksen patologiaan on vaikeasti tavoitettavissa edelleen.  Tulevaiset tutkimukset retinoidien osuudesta onkosersiasikseen vaatisi suurempia osallistujaryhmiä ja  kylmässä säilytettyjen  ketjujen ja  kudosten huolelista monitorointia, sillä  A-vitamiini on  lämpö ja valoherkkää.  

 Evidence of a contribution of vitamin A to the pathology of onchocerciasis thus remains elusive. Future studies on the role of retinoids in onchocerciasis will require larger groups of participants as well as careful monitoring of the cold chain and tissue storage procedures in view of the sensitivity of vitamin A to heat and light.

KEYWORDS:
Onchocerciasis; eye; hypervitaminosis A; pathophysiology; retinoids; skin

PMID: 29317828 PMCID: PMC5755798

DOI: 10.1177/1178633617731741 Free PMC Article

Jokisokeuden eliminoimisesta suomalainen artikkeli

http://www.lcif.org/FI/our-work/sight/river-blindness.php
(Sitaatti LionsClubin  nettikohdasta. siinä on vielä  entinen matala annostus mainittuna.)

"Ongelma

Onkosersiaasi, joka tunnetaan myös nimellä "jokisokeus", on mäkärän pureman kautta leviävä loistulehdus. Mäkäriä esiintyy nopeasti virtaavien jokien lähellä. Matomainen loinen tunkeutuu ihmiskehoon ja tuottaa tuhansia toukkamatoja, jotka siirtyvät ihoon ja silmiin. Kun madot kuolevat ne ovat myrkyllisiä iholle ja silmille. Tästä seuraa äärimmäistä kutinaa ja silmävammoja. Pitkäaikaisen altistuksen jälkeen nämä vammat saattavat johtaa heikkonäköisyyteen tai pysyvään sokeuteen sekä ulkonäön turmeleviin ihotauteihin. Jokisokeutta esiintyy Keski-, Itä- ja Länsi-Afrikassa, osissa Latinalaista Amerikkaa ja Lähi-Idässä Jemenin valtiossa.

Globaali vaikutus

Lähes 37 miljoonaa ihmistä on saanut jokisokeustartunnan ja näistä noin 300 000 on sokeutunut tai saanut näkövamman. Noin 100 miljoonaa ihmistä Afrikassa ja Latinalaisessa Amerikassa on vaarassa saada tartunnan.
Näönmenetyksen ohessa jokisokeuden muut vaikutukset ovat olleet tuhoisia. Koska mäkärät lisääntyvät nopeasti virtaavassa vedessä – jonka äärellä kaikkein hedelmällisin maa on – monet ovat joutuneet hylkäämään kotinsa ja maansa hedelmällisissä jokilaaksoissa. Nämä ihmiset ovat menettäneet kotinsa ja sen lisäksi maailman köyhimmillä alueilla sijaitsevien kylien taloudellinen tuottavuus on kärsinyt pahoin.

Hoito ( Huom tässä *katso edellisen artikkelin  uusi PubMed tieto vuodelta 2017!)

Jokisokeutta on helppo hallita yhdellä kerran tai kaksi kertaa vuodessa* otettavalla annoksella ivermectin-lääkettä, jota Merck & Co. valmistaa ja lahjoittaa nimellä Mectizan®. Mectizan® tappaa loistoukat ihmiskehossa. Näin se ehkäisee jokisokeutta ja sairauden siirtymistä muihin. Merck on sitoutunut toimittamaan lääkettä veloituksetta, kunnes sairaus saadaan hävitettyä. Kun Mectizania® käytetään jatkuvasti, jokisokeuden siirtymisen toivotaan katkeavan, jolloin sairaus eliminoituu käytännössä kokonaan."

Onchocerciasis-tilanne vuonna 2017

•  Jokisokeutta aiheuttavan makrofilariaasin hoidon kulmakivenä on ivermetiiniterapia ja tarkoituksena on eliminoida tämä tauti  vuoteen 2020 tai 2025 mennessä. Ivermetin -annoksia  on annettava useamman kerran, jota loinen , makrofilariaasi, vaikuttuisi.   Kerta-annos kyllä  selvittää  makrofilarioitten aiheuttamien  ihossa asuvien  mikrofilarioitten  syntymisen ja hetkellisesti ehkäisee  naaras-makrofilarian vapauttamat  mikrofilariat, mutta kerta-annoksen teho makrofilarioihin on  minimaalinen. Sensijaan  ivermetiin useampi annostus vaikuttaa kumulatiivisesti  ja vähentää pysyvästi  aikuisnaarasfilarioitten fertiliteettiä ja elämänkaarta. Makrofilarioissa  ilmenevän vaikutuksen kvantitatiivinen selvittäminen  pitkältä ajalta on tärkeää ja siitä   on tämä tutkimustyö. Matemaattisin mallein analysoitiin  ivermetiinin moniannostustekniikan tehoa kliinisessä kokeessa vertailemalla  3 kuukauden  välein toistuvaa terapiaa  vuosittaiseen terapiaan  tutkimusajan ollessa 3 vuotta.

Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2026-2034. doi: 10.1093/cid/cix616.

Macrofilaricidal Efficacy of Repeated Doses of Ivermectin for the Treatment of River Blindness.

Walker M^1,2, Pion SDS³, Fang H⁴, Gardon J⁵, Kamgno J^6,7, Basáñez MG², Boussinesq M³.

Abstract Background:

Mass drug administration (MDA) with ivermectin is the cornerstone of efforts to eliminate human onchocerciasis by 2020 or 2025. The feasibility of elimination crucially depends on the effects of multiple ivermectin doses on Onchocerca volvulus. A single ivermectin (standard) dose clears the skin-dwelling microfilarial progeny of adult worms (macrofilariae) and temporarily impedes the release of such progeny by female macrofilariae, but a macrofilaricidal effect has been deemed minimal. Multiple doses of ivermectin may cumulatively and permanently reduce the fertility and shorten the lifespan of adult females. However, rigorous quantification of these effects necessitates interrogating longitudinal data on macrofilariae with suitably powerful analytical techniques.
Methods:
Using a novel mathematical modeling approach, we analyzed, at an individual participant level, longitudinal data on viability and fertility of female worms from the single most comprehensive multiple-dose clinical trial of ivermectin, comparing 3-monthly with annual treatments administered for 3 years in Cameroon.

• TULOKSISTA: 
• Useat ivermetiiniannokset   omaavat  osittaisen makrofilarioita tappavan vaikutuksen ja kohtalaisen sterilisoivan  vaikutuksen naarasfilarioihin neljän tai  usean  peräkkäisen käsitelyn jälkeen rutiiniannoksillakin (150 ug/kg) ja - frekvenssillä ( vuotuisella). Onchocerca-loisen elinikä vähenee lähes 50%  kolmen vuoden  vuotuisella  ivermetiiniannoksella ja 70%, jos  annostus tulee  joka kolmas kuukausi siis neljännesvuositatin.

Results:
Multiple doses of ivermectin have a partial macrofilaricidal and a modest permanent sterilizing effect after 4 or more consecutive treatments, even at routine MDA doses (150 µg/kg) and frequencies (annual). The life expectancy of adult O. volvulus is reduced by approximately 50% and 70% after 3 years of annual or 3-monthly (quarterly) exposures to ivermectin.

•  JOHTOPÄÄTÖS: Saadut  kvantitatiiviset tulokset ivermetiinin makrofilareja tappavista ja sterilisoivista  vaikutuksista  tulisi liittää onkokerkiasiksen eliminaatiopyrkimyksistä Afrikassa ja Latinalaisesas Amerikassa  annettuun informaatioon  taudin leviämismallista. Vaikutusten kvantifioiminen  antaa myös puitteita kehitteillä olevien  makrofilareita tappavien lääkekandidaattien  määrityksiin. 

ämisstä.
Conclusions:
Our quantification of macrofilaricidal and sterilizing effects of ivermectin should be incorporated into transmission models to inform onchocerciasis elimination efforts in Africa and residual foci in Latin America. It also provides a framework to assess macrofilaricidal candidate drugs currently under development.

KEYWORDS:
ivermectin; macrofilaricide; multiple dose; onchocerciasis; river blindness
Muistiin 12.1. 2018 

WHO: Onchocerciasis loistauti jokisokeus vektorina kärpänen

 Päivitys tähän blogiin 12.1. 2018  WHO ohjelmista

http://www.who.int/apoc/en/

•  Onkokerkiaasi eli jokisokeus on  loistauti,jota kuljettaa  joen varsilla ilmenevä mäkäräislaji  Simulium. Loinen aiheuttaa sokeutta ja myös kutisevaa depigmentoivaa ihotautia. Sitä esiintyy sub-Saharan alueella, Jemenissä ja Latinalaisessa Amerikassa.

• APOC
• Onchocerciasis
• Community-directed treatment
• Sustainability and ownership

• African Programme for Onchocerciasis Control (APOC)

• Publications
• Monitoring and evaluation
• Vector elimination
• Country profiles
• Press and media
• Links

Onchocerciasis

 

• Onchocerciasis – or 'river blindness' – is a parasitic disease caused by the filarial worm Onchocerca volvulus. It is transmitted through the bites of infected Simulium blackflies, which breed in fast-flowing streams and rivers.Onchocerciasis is a major cause of blindness in many African countries. About half a million people are blind or visually impaired due to the disease. Onchocerciasis also causes ugly skin disease with depigmentation and severe unrelenting itching. As a public health problem, the disease is most closely associated with sub-Saharan Africa, but it is also prevalent in Yemen and Latin America. In the past, fear of blindness led people to move away from the fertile river valleys in the African savannah, reducing agricultural productivity and increasing poverty.

• Mikä on tämän onchocerca-loisen elinsykli? 

 Se siirtyy ihmisestä ihmiseen mäkäräisen pureman kautta. Animaatiofilmi selvittää sen kiertokulkua ja leviämistä.  se johtaa  usein sokeuteen ihomuutosten lisäksi. 

 Animated life-cycle of Onchocerca volvulus
 https://www.youtube.com/watch?v=qhym5SfWrWE

 http://www.who.int/apoc/onchocerciasis/lifecycle/en/

• Miten tällaista tautia voidaan alkaa voittaa?

 Paikallisväestön informointi on  perustavaa laatua oleva asia,  samoin apukeinojen antaminen kuten lääkkeen jako. Tässä kerrotaan ivermetin nimisen lääkkeen jakamisesta kylissä.

Community-directed treatment with ivermectin (CDTI)

Helping communities help themselves

APOC

Trained volunteers distribute ivermectin in a village in Nkom, Cameroon

Community-directed treatment with ivermectin (CDTI) is at the heart of APOC’s work to eliminate onchocerciasis. The strategy relies on active community participation. It focuses on empowering communities to take responsibility for ivermectin delivery – deciding how, when and by whom the ivermectin treatment should be administered.
In the rural populations of sub-Saharan Africa where health systems are weak and under-resourced, the community-directed treatment strategy is proving to be one of Africa’s most successful in reducing disease at low cost.

• Vektorimäkäräisen eliminointi on kallis strategia.  Kolmena vuonna tuhottiin toukkia Tansaniassa, Quineassa ja Ugandassa ja se ohjelma päättyi  2005 ja tilannetta seurataan.
  

Vector elimination

In Uganda, the United Republic of Tanzania, and Equatorial Guinea, there are four areas where mass treatment for onchocerciasis has been supplemented by activities to eliminate the blackfly vector. Elsewhere in APOC countries, vector control is not feasible or cost-effective, but in these four isolated foci, vector elimination is a realistic target.
The vector control method of choice has been ground larviciding using environmentally safe insecticides. In all four areas, larviciding activities continued for two to three years and finished by 2005. APOC is now monitoring the areas and providing support for entomological surveillance to confirm the elimination of the onchocerciasis vector.

• Minkälainen on onchocerciasiksen esiintymäkartta Afrikassa?
• 99% tapauksista esiintyy Afrikan mantereella ja siellä 30 eri maassa.  Jokin focus löytyy Jemenistä ja Keski ja Etelä Amerikastakin. Tauti on nyt kartoitettu globaalisti hyvin, joten on luotavissa kansalliset ohjelmat taudin hallintaan
  

 http://www.who.int/apoc/onchocerciasis/status/en/

Status of onchocerciasis in APOC countries

More than 99% of all cases of onchocerciasis and onchocerciasis-related blindness are found in Africa. Onchocerciasis occurs in 30 African countries. Isolated foci also exist in Yemen, and six countries in central and South America.
By 2007 rapid epidemiological mapping of onchocerciasis (REMO) had been totally or largely completed in all APOC countries. The results of REMO enable the national onchocerciasis task forces (NOTFs) to put together national plans and project proposals for onchocerciasis control.

Rapid epidemiological mapping of onchocerciasis (REMO) in countries covered by APOC, 2008

RELATED LINKS

• Rapid epidemiological mapping of onchocerciasis (REMO)