Jatkoa: Duodecim lehti julkaisi 23 vuotta sitten artikkelin suoliston parasiitti-infektioista (2) Suoliston matoinfektiot

 Artikkelin kirjoittivat Heli Siikamäki, Hannu Kyrönseppä ja Sakari Jokiranta. KAtson jos netistä löydän linkin. . https://www.duodecimlehti.fi/duo93006

Suoliston parasiitti-infektiot (2002) 

Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2002;118(12):1235-1247

Heli Siikamäki, Hannu Kyrönseppä ja Sakari Jokiranta

 (2) (jatkoa)

Matoinfektiot

Madot eivät yleensä tartu suoraan ihmisestä toiseen (poikkeuksina kihomato, Strongyloides stercoralis, Taenia solium ja Hymenolepis nana), vaan ne tarvitsevat välivaiheen joko maaperässä tai yhdessä tai useammassa väli-isännässä, eivätkä ne lisäänny ihmiselimistössä (poikkeuksena Strongyloides). Yleensä tartunta saadaan vasta pitkän endeemisellä alueella oleskelun jälkeen. Matojen kiertokulku ihmiselimistössä on monivaiheinen, ja siihen voi liittyä eosinofilia etenkin kudosinvasiivisilla madoilla (esim. skistosomiaasi) ja sukkulamadoilla vaellusvaiheessa, johon saattaa liittyä keuhko-oireita (esim. Ascaris lumbricoides, koukkumadot, Strongyloides). Oireita kehittyy vasta, kun matoja on runsaasti, ja useimmiten matoinfektiot ovatkin oireettomia tai lieväoireisia kroonisia infektioita. Ihmisen suolistoparasiitteina olevat madot kuuluvat sukkulamatoihin (Nematoda), imumatoihin (Trematoda) tai heisimatoihin (Cestoda). Ihminen saa tartunnan suun kautta tai toukan lävistäessä ihon.

Sukkulamatoinfektiot

Trikuriaasi. Trichuris trichiura eli piiskamato on noin 30 mm:n pituinen. Tartunta on yleensä oireeton, mutta jos matoja on runsaasti, voi etenkin lapsilla esiintyä vatsavaivoja, anemiaa, laihtumista ja peräsuolen esiinluiskahduksia. Diagnoosi perustuu munien löytämiseen ulosteesta. Hoitona on mebendatsoli tai albendatsoli (taulukko 4.).

Taulukko  4. Tavallisimpien suoliston matotautien hoito. Kolmen viikon kuluttua hoidon jälkeen on syytä ottaa 2–3 ulosteen parasiittinäytettä, heisimatotaudeissa vielä uudelleen kolmen kuukauden kuluttua.

Mato	Lääke	Annos		Hoidon kesto
		Aikuiset	Lapset
1. Vermox tabl 100 mg, ei ole rekisteröity Suomessa. Lääkkeellä on määräaikainen erityislupa, määräämiseen riittää tavallinen resepti.
2. Ei ole rekisteröity Suomessa, määräämiseen tarvitaan Lääkelaitoksen erityislupa.
3. Toistetaan kahden tai kolmen viikon kuluttua. Hoito on annettava koko perheelle. Vuode-, yö- ja alusvaatteet on vaihdettava.
4. Antiemeettiä noin puoli tuntia ennen lääkkeen antoa ennen tiabendatsolin antoa lääkkeen aiheuttaman pahoinvoinnin takia ja Taenia soliumin hoidossa mahdollisen autoinfektioin ehkäisemiseksi.
Nematoda/Sukkulamadot
Ancylostoma duodenale ja Necator americanus (koukkumato)	mebendatsoli1)	100 mg × 2	alle 1-vuotiaille 50 mg × 2	3 vrk
	tai albendatsoli	400 mg	10–14 mg/kg	kerta-annos
Ascaris lumbricoides (suolinkainen)	mebendatsoli1)	100 mg × 2	alle 1-vuotiaille 50 mg × 2	3 vrk
	tai albendatsoli2)	400 mg	10–14 mg/kg	kerta-annos
suoli- tai sappitietukos raskauden aikana	piperatsiini2)	75 mg/kg × 1	kuten aikuisilla, max. 3.5 g	2 vrk
Enterobius vermicularis (kihomato)	pyrviini	7.5–10 mg/kg	kuten aikuisilla	kerta-annos [F3]
	tai mebendatsoli1)	100 mg	alle 1-vuotiaille 50 mg	kerta-annos [F3]
	tai albendatsoli2)	400 mg × 1	10–14 mg/kg	kerta-annos [F3]
Strongyloides stercoralis	ivermektiini2)	200µg/kg × 1	kuten aikuisilla	1–2 vrk
	tai albendatsoli2)	400 mg × 2	10–14 mg/kg	3 vrk
	tai tiabendatsoli2,4)	25 mg/kg × 2 (max. 3 g/vrk)	kuten aikuisilla	3 vrk
Strongyloides-hyperinfektio	tiabendatsoli2,4)	ks. yllä		2–3 vk
Trichuris trichiura (piiskamato)	mebendatsoli1)	100 mg × 2	alle 1-vuotiaille 50 mg × 2	3 vrk
	tai albendatsoli2)	400 mg	10–14 mg/kg	kerta-annos
Trematoda/Imumadot
Schistosoma mansoni (halkiomato)	pratsikvanteli2)	40 mg/kg	kuten aikuisilla	kerta-annos
Cestoda/Heisimadot
Diphyllobotrium latum (leveä heisimato eli lapamato)	niklosamini	2 g	yli 35 kg, 1.5 g 11–35 kg 1.0 g	kerta-annos
	tai pratsikvanteli [F2]	10 mg/kg	kuten aikuisilla	kerta-annos
Taenia saginata (naudan kapea heisimato eli väkäsetön kapea heisimato)	kuten lapamatotapauksissa
Taenia solium (sian kapea heisimato eli väkäsellinen kapea heisimato)	pratsikvanteli2)	10 mg/kg	kuten aikuisilla	kerta-annos [F4]
Hymenolepsis nana (kääpiöheisimato)	niklosamidi	2 g × 1	yli 35 kg, 1.5 g × 1 11–35 kg 1.0 g × 1	7 vrk
	tai pratsikvanteli	25 mg/kg	kuten aikuisilla	kerta-annos

Kihomatoinfektio eli enterobiaasi. Kihomato eli Enterobius vermicularis on levinnyt laajalle myös kehittyneisiin maihin. Tartunta on yleisempi lapsilla kuin aikuisilla. Kihomato on 3–13 mm pitkä, vaalea ja sukkulamainen. Se tarttuu suoraan ihmisestä toiseen, ja tartunta leviää helposti paikoissa, joissa ihmiset ovat läheisessä kanssakäymisessä, kuten perhepiirissä ja päiväkodeissa. Munat joutuvat suuhun suoraan käsistä, vuodevaatteiden kautta tai pölyn mukana. Kynsien alla ja sormenpäissä munat kulkeutuvat suoraan peräaukosta suuhun ja voivat ylläpitää tartuntaa samassa henkilössä. Umpisuolen alueella asuvat madot elävät noin kaksi kuukautta. Naarasmadot vaeltavat yöllä peräaukon luo ja munivat sinne suuren määrän munia. Matojen eritteet ja munat aiheuttavat kutinaa, joka on pahimmillaan yöaikaan. Vaikka kihomato on kiusallinen ja aiheuttaa usein huolta perhepiirissä, se on yleensä vaaraton. Vain harvoin madot kulkeutuvat tyttöjen emättimeen tai virtsateihin; silloin ylemmäs nousevat madot voivat aiheuttaa munanjohtimen tai virtsaputken tulehduksen. Umpilisäkkeeseen juuttuneet madot saattavat aiheuttaa umpilisäketulehduksen.

Kihomadon munia löytyy vain harvoin ulostenäytteestä. Paremmin ne saadaan esiin ottamalla näyte peräaukon seudusta kostealla pumpulipuikolla. Näyte on otettava aamulla ennen pesua ja ulostamista. Toinen tapa ottaa näyte on peräaukon seudun painelu kirkkaalla tei- pillä spaattelia apuna käyttäen. Jos matoja näkyy peräaukon seudussa tai ulosteessa, ne voidaan lähettää laboratorioon näytteeksi purkissa, jossa on 70-prosenttista alkoholia, fysiologista keittosuolaliuosta tai vettä kuivumisen ehkäisemiseksi.

Hoitona on pyrviini, mebendatsoli tai albendatsoli kerta-annoksena (taulukko ?). Hoito uusitaan kahden tai kolmen viikon kuluttua. Hoito on syytä antaa samanaikaisesti koko perheelle, myös oireettomille. Vuodevaatteet sekä yö- ja alusvaatteet on syytä vaihtaa hoidon yhteydessä ja leikata lasten kynnet lyhyiksi. Jos perheen kihomato-ongelma pitkittyy, syynä ei yleensä ole lääkkeen huono teho vaan esimerkiksi päivähoitopaikasta saatu uusi tartunta (Rostila ja Salo 2000).

Askariaasi. Suolinkaista eli Ascaris lumbricoidesta esiintyy kaikkialla maapallolla, eniten tropiikissa mutta myös Suomessa. Se on ihmiskunnan yleisin matotauti: tartunnan saaneita arvioidaan olevan ainakin miljardi, ja askariaasiin kuolee noin 20 000 ihmistä vuodessa. Tartunta saadaan, kun maaperässä hautuneita munia niellään esimerkiksi salaatin mukana (kuva 1). Vaellusvaiheessa noin viikon kuluessa tartunnasta voi ilmaantua pneumoniitti, josta aiheutuu kuumetta, yskää, astmaoireita, keuhkoinfiltraatteja ja eosinofiliaa. Suolessa elävät madot aiheuttavat harvoin oireita. Lapsilla suuret matomäärät saattavat aiheuttaa vatsakipuja, pahoinvointia, ravinnon imeytymishäiriöitä ja jopa suolen tukkeutumisen. Sappi- tai haimateihin joutuneet madot voivat aiheuttaa komplikaatioita, esimerkiksi sappitietukoksen. Eosinofilia ja IgE-pitoisuuden suureneminen nousu ovat tavallisia. Diagnoosi perustuu munien löytämiseen ulosteesta. Joskus nähdään peräaukosta poistunut täysikasvuinen mato, joka on vaaleanpunertava ja 15–30 cm:n pituinen.

Koska suolinkaisella on taipumus vaeltaa sopimattomiin paikkoihin, olisi askariaasi hoidettava ennen vatsan alueen leikkauksia. Jos potilaalla on useita erilaisia matoja, tulisi suolinkainen häätää ensin. Hoitona on mebendatsoli tai albendatsoli. Suoli- ja sappitietukoksessa ja raskauden aikana hoitona on piperatsiini (taulukko ?).

Koukkumatoinfektio eli ankylostomiaasi on trooppisten ja subtrooppisten maitten tavallisin matotauti, mutta sitä esiintyy myös Etelä-Euroopassa. Ihmisen koukkumatoja on kaksi: Ancylostoma duodenale ja Necator americanus. Munan jouduttua ulosteen mukana kosteaan, lämpimään maahan siitä kuoriutuu toukka. Toukka tunkeutuu ehjän ihon läpi, yleensä varpaiden välistä, minkä jälkeen kiertokulun alkuvaihe oireineen on samanlainen kuin suolinkaisella. (Kommenttini: Kengät! Sukat!) Aikuinen mato kiinnittyy ohutsuolen yläosien limakalvoon, jossa se imee verta. Suurin osa madoista kuolee parissa vuodessa, mutta jotkut elävät suolessa jopa kymmenen vuotta. Tärkein seuraus on anemia, joka syntyy yleensä silloin, kun matoja on vähintään 500–1 000. Koukkumadot voivat aiheuttaa pohjukaissuolihaavaa muistuttavia polttavia ylävatsakipuja, ajoittaista ripulia, valkuaisen hukkaa suoleen ja imeytymishäiriöitä.

Diagnoosi perustuu madon munien osoittamiseen ulosteesta. Potilaalla on usein huomattava eosinofilia. Hoitona käytetään mebendatsolia tai albendatsolia (taulukko ?).

Strongyloidiaasi. Strongyloides stercoralis on parin millimetrin mittainen sukkulamato. Se on laajalle levinnyt tropiikissa ja subtropiikissa ja sitä esiintyy myös Etelä-Euroopassa. Ulosteessa olevat toukat joutuvat maahan, ja tropiikissa mato voi pitää yllä itsenäistä kiertokulkua maaperässä. Tavallisesti toukka tunkeutuu maasta terveen ihon läpi. Kiertokulun alkuvaihe ja sen oireet ovat samanlaiset kuin koukkumadoilla. Mato elää ohutsuolen yläosien limakalvossa. Muista madoista poiketen toukat voivat tunkeutua takaisin elimistöön suolen limakalvon tai peräaukon ympäristön ihon kautta ja tällä tavoin lisääntyä elimistössä. Matopopulaation ikä saattaa olla kymmeniä vuosia. Strongyloides voi tarttua joskus myös suoraan ihmisestä toiseen.

Noin kolmasosa strongyloidiaasipotilaista on oireettomia. Suolistovaiheen oireina voivat olla ylävatsakipu, limainen ripuli, oksentelu, imeytymishäiriöt, valkuaisen menetys suoleen ja laihtuminen. Voimakas eosinofilia on tyypillistä. Strongyloidiaasiin saattaa liittyä peräaukon seudun ihottuma tai yleistynyt urtikaria. Immuunipuutteiselle voi kehittyä sisäelinten massiivinen toukkainvaasio, jota seuraava hyperinfektio saattaa olla hengenvaarallinen (Ashorn ym. 1993).

Strongyloidestoukan löytäminen ulosteesta tai duodenumnesteestä on usein vaikeaa. Tässä voidaan käyttää apuna rikastusmenetelmiä ja viljelyä. Strongyloidiaasi on hoidettava aina, varsinkin immunosuppressiivista hoitoa aloitettaessa. Hoitona käytetään ivermektiiniä, albendatsolia tai tiabendatsolia suurempina annoksina kuin muissa matotaudeissa. Hyperinfektiossa käytetään tiabendatsolia 2–3 viikon ajan (taulukko ?).

Imumatoinfektiot

Skistosomiaasi. Arvioidaan, että noin 200 miljoonaa ihmistä sairastaa skistosomiaasia eli bilhartsioosia eli halkiomatotautia. Suolisto-oireita aiheuttavat Schistosoma mansoni, jota esiintyy Afrikassa, Lähi-Idässä sekä Keski- ja Etelä-Amerikassa, ja S. japonicum, jota esiintyy Aasian itä- ja kaakkoisosissa. Skistosomien munia joutuu ihmisen ulosteen mukana makeaan veteen, jossa väli-isäntänä on kotilo. Toukat tunkeutuvat ihon läpi ja päätyvät ihmiselimistössä suoliston laskimoverkostoon, jossa aikuisiksi kehittyneet madot elävät pareittain vuosia tuottaen munia. Munat aiheuttavat granulomatoottisen tulehdusreaktion. Oireiden vaikeusaste riippuu munien määrästä. S. mansoni -infektiossa voi esiintyä koolonin polyyppitautia ja verensekaista ripulia. Suurin osa infektioista on kuitenkin oireettomia tai lieväoireisia.

Diagnoosi perustuu skistosoman munien löytämiseen ulosteesta. Munia voi löytyä peräsuolen limakalvobiopsiassa makroskooppisesti normaalista limakalvosta. Vasta-aineiden esiintyminen tukee diagnoosia. Eosinofilia on tavallista varsinkin taudin alkuvaiheessa, myöhemmin se usein häviää. Hoitona on pratsikvanteli (taulukko ?). Suurin osa muutoksista korjaantuu hoidon jälkeen.

Muut imumatotaudit. Sappiteissä eläviä imumatoja ovat Clonorchis sinensis, Opistorchis felineus ja Opistorchis viverrini, joita esiintyy pääasiassa Aasiassa, ja Fasciola hepatica eli lampaan maksamato, jota esiintyy kaikkialla lampaankasvatusalueilla, myös Euroopassa. Diagnoosi perustuu munien löytämiseen ulosteesta tai sappinesteestä. Hoitona on pratsikvanteli. Fasciola hepatica -infektion hoito on vaikeaa; siihen on käytetty bitionolia ja triklabendatsolia. Suoliston imumatoja Fasciolopsis buskita ja Heterophyes heterophyesiä esiintyy pääasiassa Kauko- ja Lähi-idässä. Diagnoosi perustuu munien tai ensiksi mainitun lajin aikuisten matojen löytämiseen ulosteesta. Hoitona on pratsikvanteli.

Heisimatoinfektiot

Diphyllobothrium latumia (leveä heisimato eli lapamato) on tavattu runsaasti Suomessa ja maissa, joissa syödään raakaa kalaa. Ihminen saa tartunnan syödessään raakaa tai huonosti kypsennettyä tai suolattua makean veden kalaa, kuten ahventa tai madetta. Lapamato kilpailee isäntänsä kanssa suolistoon tulevasta B ₁₂ -vitamiinista ja voi aiheuttaa pernisioosin anemian. Diagnoosi perustuu munien löytämiseen ulosteesta; madon jaokkeita löytyy ulosteesta harvemmin. Hoitona on niklosamidi tai pratsikvanteli (taulukko ?). Ulostuslääke voi olla tarpeen madon ulostulon varmistamiseksi. Matokuuri on onnistunut, jos ulosteesta löytyy madon pää eli scolex. Munien erityksen loppuminen on syytä tarkistaa ulostenäytteillä kolmen kuukauden kuluttua.

Taenia saginataa (väkäsetön eli naudan kapea heisimato) esiintyy kaikkialla maailmassa, Taenia soliumia (väkäsellinen eli sian kapea heisimato) alueilla, joilla syödään runsaasti sianlihaa. Molemmat ovat Suomessa harvinaisia. Ihminen saa tartunnan syömällä huonosti kypsennettyä lihaa. Useimmiten infektio on oireeton. Diagnoosi perustuu madon munien tai jaokkeiden löytymiseen ulosteesta. Myös kihomatonäyte on hyödyllinen etsittäessä heisimadon munia. Hoitona on niklosamidi tai pratsikvanteli (taulukko ?).

Jos T. soliumin munia joutuu ihmisen ruoansulatuskanavaan, seuraukset voivat olla vakavammat. Elimistöön–tavallisimmin keskushermostoon–muodostuu systiserkuksia eli madon scolexin sisältäviä nesterakkuloita, ja seurauksena on systiserkoosi, joka on tietyissä maissa tavallisin epilepsian syy.

Hymenolepis nanaa (kääpiöheisimato) esiintyy erityisesti lapsilla lämpimissä maissa. Tartunta saadaan suoraan munien kontaminoimasta ravinnosta. Tartunta suoraan ihmisestä toiseen tai autoinfektio on mahdollinen. Jos matoja on runsaasti, ne voivat aiheuttaa lieviä vatsavaivoja. Diagnoosi perustuu munien löytymiseen ulosteesta. Hoitona on pratsikvanteli tai niklosamidi (taulukko ?).

Diagnostiikka

Suoliston parasiittitautien diagnostiikka perustuu parasiitin osoittamiseen potilasnäytteestä. Ulosteen formaliininäytteen eli ulosteen parasiittien tutkiminen on perustutkimus epäiltäessä suoliston parasiitti-infektiota. Näytteestä etsitään alkueläinten kystia sekä matojen munia ja toukkia. Suositeltavaa on ottaa 2–3 näytettä eri päivinä, mieluiten parin päivän välein, koska madon munien ja erityisesti alkueläinten kystien erittyminen on jaksoittaista. Viime vuosina on käyttöön tullut uusia täydentäviä tutkimusmenetelmiä suoliston alkueläininfektioiden diagnostiikkaan (Jokiranta ym. 2002). Taulukossa A on esitetty käytettävissä olevat diagnostiset menetelmät ja taulukossa B suositeltavia tutkimuksia eri kliinisissä oirekuvissa.

Taulukko 5. Suoliston parasitologisen näytteet ¹

Ulostenäytteet Ulosteen formaliininäyte eli ulosteen parasiitit Perustutkimus epäiltäessä suoliston parasiitti-infektiota Näytteestä etsitään alkueläinten kystia sekä matojen munia ja toukkia.(edellisellä sivulla: Suoliston parasiitti-infektioiden   sekä alkueläin että  matoinfektioiden näytteet)

hoidon yleisperiaatteet

Endeemisellä alueella oireettomien suoliston parasiitti-infektioiden hoito ei ole mielekästä uuden tartunnan todennäköisyyden takia, ellei siihen liitetä ehkäiseviä toimenpiteitä, kuten puhtaan veden saannista huolehtimista, käymälähygieniaa ja yleisen hygienian kohentamista.

Suomessa uuden infektion riski on pieni ja myös oireettomat suolistoparasiitin kantajat on syytä hoitaa teoreettisenkin tartuntariskin poistamiseksi ja mahdollisten myöhempien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Entamoeba histolytica voi aiheuttaa invasiivisen taudin ja Giardia lamblia pitkittyneen ripulin ja malabsorption. Yksittäinenkin suolinkainen saattaa saada aikaan sappitieobstruktion, ja Strongyloides stercoralis voi aiheuttaa henkeä uhkaavan yleisinfektion vuosiakin tartunnan jälkeen, jos potilaalle kehittyy immuunipuutos. Taulukoissa 2. ja 4. on esitetty ohjeet tavallisimpien suoliston alkueläin- ja matoinfektioiden lääkehoidosta (Siikamäki 1994, Liu ja Weller 1996, Silva ym. 1997, Rosenblatt 1999, Siikamäki ym. 2002). Suurta osaa suoliston parasiitti-infektioiden hoitoon käytetyistä lääkkeistä ei ole rekisteröity Suomessa, mutta niitä voi hankkia Lääkelaitoksen erityisluvalla. Mebendatsolin määräämiseen riittää tavallinen resepti, koska sillä on määräaikainen erityislupa.

Jos suoliston parasiitti-infektio todetaan raskauden aikana, potilasta voidaan useimmiten seurata ja antaa hoito vasta synnytyksen jälkeen, koska infektiot ovat yleensä lieväoireisia tai oireettomia. Metronidatsoli on todettu turvalliseksi raskauden aikana (Samuel ja Barry 1998). Tinidatsolin ja diloksanidifuroaatin turvallisuudesta raskauden aikana ei ole tutkimustietoa, joten niiden käyttöä on parasta välttää (Cook 1992). Paromomysiini ei imeydy merkittävästi, ja sitä on suositeltu amebakystan kantajuuden ja giardiaasin hoitoon raskauden aikana, jos hoito katsotaan tarpeelliseksi (Samuel ja Barry 1998).

Matotautien lääkkeistä bentsimidatsolijohdoksia mebendatsolia, albendatsolia ja tiabendatsolia ei mahdollisen teratogeenisuuden takia tule käyttää raskauden–varsinkaan sen ensimmäisen kolmanneksen–aikana. Pratsikvantelin ja ivermektiinin turvallisuudesta raskauden aikana ei ole riittävästi tutkimustietoa, joten niitä on syytä käyttää vain, jos se katsotaan välttämättömäksi (Cook 1992, Samuel ja Barry 1998). Sama koskee pyrantelipamoaattia (Samuel ja Barry 1998) ja niklosamidia (Cook 1992). Piperatsiini vaikuttaa turvalliselta raskauden aikana (Cook 1992), samoin pyrviini, joka ei imeydy merkittävästi.

--